Tipos de documentos sanitarios

La documentación sanitaria es toda la información generada como consecuencia de la atención médica ofrecida a un paciente, desde la atención primaria hasta la especializada. Esta información requiere de un tratamiento específico, pues sirve de soporte para demostrar la atención ofrecida y también contiene información importante para la historia clínica del paciente.

En esencia existen dos tipos de documentos sanitarios:

  1. Documentación clínica, la cual se encuentra vinculada con la salud del paciente.
  2. Documentación no clínica, que serían los datos necesarios para la atención médica, pero que no guardan relación con el estado de salud del paciente.

Cuando la documentación clínica recopilada se encuentra relacionada con la salud o enfermedad del individuo, esta pasa estructurarse dentro de la historia clínica. Este es un documento científico que también cumple funciones legales, pues se utiliza en la relación médico-paciente y también como soporte en un proceso de arbitraje penal, reconocimiento forense, etc.

Toda la información contenida en la documentación sanitaria debería ser única, integrada, acumulativa y cronológica. Por esta razón, las instituciones médicas públicas y privadas tendrán que destinar recursos económicos, humanos y tecnológicos para desarrollar sistemas que permitan una rápida recuperación de dicha información siempre que esta sea necesaria.

Existen cursos de Formación Profesional en los que se enseñan todos los aspectos necesarios para realizar una documentación sanitaria correcta, considerandos temas relevantes como:

  • Conocer la estructura del sistema sanitario en España.
  • Definir la documentación sanitaria para entender el uso de cada formato.
  • Identificar el objetivo y contenido necesario para cada formato.
  • Establecer una correcta comunicación dentro del contexto sanitario.

¿Cuáles son los tipos de documentos sanitarios existentes?

Dentro del ámbito sanitario es posible distinguir entre diferentes tipos de documentos, cada uno cumpliendo objetivos diferentes dentro del proceso de atención hospitalaria en todos los niveles.

  • Documentos sanitarios, siendo todos aquellos que engloba toda la información necesaria para crear una historia clínica que contenga evaluaciones médicas, pruebas diagnósticas, tratamientos y cualquier otra información de valor para la atención médica.
  • Documentos administrativos. Estos se utilizan para recoger datos relativos a la actividad de enfermería, pero que no guardan relación directa con la asistencia al paciente. Por ejemplo, los informes de petición de fármacos. Estos suelen estar fechados, ser breves, exactos, legibles y contienen la firma del profesional que lo emite.

Importancia de la historia clínica

En el caso particular de la historia clínica existe información de alto valor, necesaria para garantizar una buena atención al paciente y, a largo plazo, evaluar la progresión de su estado de salud. Se realiza una historia clínica a cada paciente debido a las siguientes razones:

  • Facilitar la comunicación entre el personal médico y el paciente.
  • Tener soporte legal sobre la atención médica brindada, información que puede ser presentada en un juicio y utilizada como prueba en caso de ser necesario.
  • Sirve como herramienta de investigación, permitiendo conocer las respuestas a determinados medicamentos, factores de riesgo y muchos otros temas.
  • Revisión, para conocer la evolución del estado de salud de un paciente con el paso del tiempo.

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